广泛期小细胞肺癌(指的是有远处转移的小细胞肺癌)的治疗正从传统的化疗+放疗时代进入了一个轰轰烈烈的免疫治疗和联合治疗的新时代。深夜写这篇短文,是有感于今天一位小细胞肺癌患者,年初在多家三甲医院就诊,历经艰难的过程最终才确诊为小细胞肺癌伴肝骨淋巴结转移,对于患者和子女来说,这无异于晴空霹雳,平常父亲身体都是很好的啊,小细胞肺癌恶性程度在肺癌中最高,病因与吸烟关系更密切些,肿瘤细胞分裂增殖的特别快,对放疗化疗敏感但治疗很容易耐药,在肺癌治疗领域还是个急需攻克的难题。还记得在美国学习时,美国医生就问我,中国吸烟人群那么多,小细胞肺癌的发病率是不是很高啊?是的,在美国,估计只有孤独的老人,叛逆的年轻人才会吸烟,我的小房东说她本来在国内是吸烟的,初中就开始吸了,可是到美国读大学的时候发现别人看她的眼光好奇怪啊,居然自觉戒烟了!这位老爷爷的儿女非常孝顺,家庭条件不错,所以抱着寻求最好的治疗的意念,直接就去了纽约,然后是波士顿的顶尖医院,同样是给与了NCCN指南推荐的EC方案化疗,四周期后就进展了,美国医生给了他二线1疗程Nivolumab(O药)的治疗后回国,听朋友介绍我刚在美国进修学习肺癌的免疫治疗后,转诊到我的门诊,上个月O药国内还没上市,所以他们又带着父亲去了香港用了一次O药,在外求医的艰辛、美好和个中体验,着实不易,有几次说起在美国的就医体验,感同身受,中美之间的医疗体系确实是很不一样的体制,那么什么样的情况建议海外就医,我的建议:1)当国内诊断困难的情况下;2)国外有合适且免费的临床研究可以入组的情况下;3)国外有更合适且更先进的治疗设备和治疗团队的情况下。如果要赴美就医,建议可以先咨询合适的医院和合适的医生,先远程会诊再安排国外就医流程。我知道有很多医院都有国外合作的医疗机构。这位老爷爷在第二次免疫治疗后很快出现乏力,气急,纳差,皮疹和瘙痒,从刚开始自己走着来门诊,到周一坐轮椅来,真的让人感伤,肿瘤科医生是无助的,昨天的评估证实了他用了目前最好的免疫治疗药物-O药也是没效的,当我告知家属病情的时候,我的心情也是很沉重的。我知道,时间对于他来说已经进入倒计时阶段,生命是可贵的,可很多人都会觉得永远还很远!O药月底国内就要上市了,让我们一起回顾一下O药获批小细胞肺癌的临床研究:CheckMate 032研究是针对小细胞肺癌二线以后治疗,文章发表在2016年Lancet Oncol。2017年公布的研究结果显示,Nivolumab和Nivolumab+Ipilimumab都显示一定效果,联合组的效果更好;非随机队列中,联合组的2年生存率为26%,中位OS为7.8个月,单药组2年OS为14%,中位OS为4.1个月。SCLC能够从免疫治疗中取得一定的生存获益,尤其是联合治疗,因此NCCN指南中进行了推荐,但是对广泛期的小细胞肺癌,这点宝贵的时间够吗?花这么多钱是否值得多了几个月的时间?毕竟在国内还是自费的。问题来了,是否有疗效预测因子?哪些人用了会更有效呢?CheckMate 032研究也分析了PD-L1表达与疗效的关系,PD-L1检测选用Dako 28-8抗体,其中PD-L1≥1%的SCLC为18%。结果显示,治疗反应与PD-L1表达水平不相关。CheckMate 032研究对TMB进行探索性分析,TMB由外显子测序确定,计算肿瘤中错义突变的总数。TMB可能预测疗效但依据不足,还需要更多的数据来支持。珍惜生命,关爱家人,从戒烟开始!
中医在中国有深厚的群众基础,尤其是肿瘤患者,感觉西医和中医都用上,那就是双保险了。大部分时候中医何西医可以和平共处,相互包容,但有时极端情况时有发生,西医看不起中医,中医看不起西医。今天上午查房时一位病人哭诉着一位中医名医怎样排斥西医,不让他来医院化疗,之前也有一位类似的情况,写出来和大家分享。郑大伯是一位约三年前做了食管鳞癌根治术,术后就一直在这位祖传名医这里就诊,内服中药,外贴癞蛤蟆皮,多次外贴化脓后的腹部疤痕累累,这位名医有很多生动的治疗成功的病例,有书有真相,加上慕名而来的患者越来越多,口口相传,祖传的,郑大伯对医生非常信任,治疗至今。半月前因腰痛乏力发现有转移,手术医生建议化疗,他和名中医说了化疗这事,名中医当场表示他可以治好郑大伯的病,去医院化疗只会死得更快,到时人才两空。在我门诊的时候我也详细介绍了他的疾病的目前的治疗方案和不良反应,一线如果化疗进展后续可以考虑参加免疫治疗的临床研究,化疗时中药也可以同时作为辅助治疗,两者并不矛盾。虽然好不容易说服自己来住院了,但是他还是顾虑重重,昨天住院后,病房的两位病人,一个化疗了9次,一个化疗了13次,现在状态都挺好,而且做了输液港,对日常生活也影响不大,病友的现身说法和鼓励让他消除了大部分顾虑,今天早上和我们交流时说着说着,竟然忍不住流下了眼泪。祖传中医的传人,是个很好的招牌,问题是祖上是否是名中医,他是否深得精华呢?另一位小细胞肺癌的患者虽然去年10月份已经走了,但我还会常常想起他曲折的治疗过程和强烈的求生欲望,以及他对我的信任。患者40几岁,确诊小细胞肺癌广泛期,一线化疗后肿瘤明显缩小,因为家境很好,所以当时还请了国内最顶尖的专家来指导治疗。化疗2次后准备肺部和骨转移病灶的放疗,放疗定位也做好了,家里请了一位清代教育和哲学名家的曾曾孙子,出家几年的僧人,打着爷爷的爷爷的旗号,四处办禅修班,目标就是有钱的病人,他拍着胸脯说他能治好肺癌的病,哪怕乔布斯的病他都能治好。病人反复掂量,觉得我们团队和国家级肺癌专家都是说只有几年的时间,这个高人能把他的病治好,还是跟着他去试试吧。就这样,义无反顾的跟着僧人到了深山修炼,每天放空自己,干苦力修行,定期不吃东西还腹泻来排毒,三个月下来,他瘦了20多斤,在深山中苦修,为了能活下去,远离家人和熟悉的环境。因为腰痛也渐渐加重,头晕,他还是来到我门诊复查,结果肺部肿瘤回到了化疗前的水平,新增骨转移和脑转移,3个月的时间,对恶性程度最最高的小细胞肺癌患者来说是多么的宝贵。患者毫不犹豫的用了化疗放疗,再免疫治疗。每天面对的患者,每个人都有自己的故事和心路历程。相信科学,致敬生命!
在美国UCLA的临床肿瘤研究中心进修,颇有感触,记录一下今天跟随的Dr.Jonathan Goldman的一天。 早上八点-九点:一项新的全球多中心的EGFR 20外显子插入突变或Her-2 20外显
医学界 菠萝因子 今天 撰文 | 燕小六 本文转自公众号“医学界”。 今年6月,WebMD高级副总裁兼总编辑Kristy Hammam辞职了。此时,距离她确诊三阴性乳腺癌,将将过去两年。 WebMD是美国最大的医疗健康服务信息网站。Kristy Hammam主要负责该网的编辑策略和内容创作。 她坦言自己利用工作之便,在诊疗中“走过后门”。“但我所掌握的知识、人脉,并不是我病重和脆弱时的最佳助力。因为患癌,我发现美国医疗系统支离破碎,对患者极不友好。” 本文是Kristy Hammam在确诊两年之际撰写的“抗癌心得”。目前她仍在接受治疗,病情稳定。 改变人生的诊断 那是2019年7月。我躺在约旦南部的瓦迪拉姆沙漠中,仰望夜空。刺猬在我们的帐篷周围窜来窜去。 在沙漠中露营,是我“遗愿清单”上的一项。我们还要骑骆驼追夕阳,去死海玩漂浮,探访佩特拉古城。 烈日炙烤下,茫茫沙漠的地表温度可以煎熟鸡蛋。但我感觉很好。两个儿子都沉浸在探险中。他们不知道我的秘密。我也无意在此刻告诉他们,毁掉这段时光。 来约旦前的几天,我们去了黎巴嫩贝鲁特,拜访我丈夫的家人。 一天晚上,我们计划举行一个“成人礼派对”,庆祝我的大儿子Milo 18岁了。派对开始前,我收到医生发来的一封电子邮件。我在休假前刚做了乳腺活检,结果出来了。 我深吸一口气,点击“阅读”。 “你有三阴性乳腺癌。” 这是乳腺癌的一种亚型,指雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2(HER2)均为阴性。 随着医学技术发展,大部分乳腺癌的五年生存率可以达到90%。但三阴性乳腺癌侵袭性强,极易发生远处转移和局部复发。如果确诊较晚,五年生存率仅14%。 我吓呆了。此时,我只有48岁,过往体检都很健康。怎么会发生这种情况?它是从哪里来的? 震惊之后,我开始恐惧和忧虑。治疗会是什么样子?它会否破坏我的生活、事业? 确诊前,我领导着WebMD的90人编辑团队,也是我家那两个愣头青的“生活老板”。我是全家人的“健康管家”。如果有人不舒服,我就做研究、提出问题、找寻答案。 但现在,我患癌了。一切都将改变。从坏到更坏 我从没想过自己会患癌。 我是WebMD内容的“践行者”:不吃红肉,每天规律运动,练习芭蕾、瑜伽和冥想。只要有机会,我就会步行上班。 我的母系没有乳腺癌家族史。我的乳房X光检查完全正常。 纸面上看,我的患癌风险极低。 但在2019年年初,我曾摸到右侧腋窝有一个肿块。我去看内科医生。他认为这是一个肿胀的淋巴结,可能是感染。事实上,我那段日子确实有过感染经历。他建议我服用非甾体抗炎药消肿。 我遵从医嘱用药。几天后,肿块消失了。我没再想过这个问题。 几个月后,我又摸到一个肿块。这次是在我的右乳房上。 我去找了妇产科医生。“我觉得这是一个囊肿。”她安排我去乳腺中心做B超检查,称可能要做手术切除。 做完B超,乳腺中心的医生来了:“肿块是实心的。我们要做活检确认。” 当时,我的第一个念头是:要不要取消全家人的沙漠之旅? “不用。该休假就休假。”医生说,“如果真的是癌,我们需要时间讨论你的治疗方案。”在一个星期天,我们从约旦飞回纽约。次日一早,我去肿瘤中心,做了乳房X光检查、PET-CT和其他检查。我需要知道肿瘤是否已经远处转移。 是的。癌细胞已经到达我的淋巴结。这就是为什么我会注意到腋窝下有肿块。 有些乳腺癌属于激素受体阳性。即癌细胞受到雌激素或孕激素影响而生长,还有些乳腺癌是HER2阳性。这些类型的乳腺癌对激素治疗、HER2靶向药物治疗的反应良好。 但我所患的是三阴性乳腺癌。癌细胞可以独立于激素、HER2而繁殖,上述治疗的效果很差。 如果我在早几年被确诊,化疗是唯一选择。它有一定效用,但也仅仅能改善几个月的无进展生存期。 不幸中的万幸,我们现在有了免疫治疗。这是最新的突破性癌症治疗方法。它不是直接杀死癌细胞,而是训练我的免疫系统识别癌细胞并进行攻击。 在2019年1月举办的“WebMD健康英雄”颁奖典礼上,我见到免疫疗法先驱、诺贝尔奖获得者James Allison博士。他获得了“年度健康英雄终身成就奖”。 他的获奖感言是:“很快,免疫疗法将成为癌症治疗的每一种成功组合的一部分。” 我接受了PD-L1测试,表达是阳性。“非常高兴”,这是我得知自己是PD-L1阳性时的真实感受。这意味着,PD-1/PD-L1免疫治疗可能对我有效。 2019年8月,确诊后1个月,我开始接受免疫治疗,并进行辅助化疗。 我出现一些副作用,如疲劳、腹泻。以及,开始脱发。这在女性癌症患者中很常见。 我非常不舍得自己的头发。于是,我每天都要拖着一个装满干冰的冷藏箱去输液中心。箱子里还放着一顶亮蓝色的“头盔”,其内可以盛装干冰,使温度维持在-25℃左右。寒冷会使头皮血管收缩,防止化疗药物损伤、破坏毛囊。 为避免低温灼伤皮肤,我要先戴一顶厚帽子盖住头皮,并在耳朵等处贴上保护垫。“冰帽”确实管用。但它太贵了,不能用保险支付,而且用起来又麻烦、又不舒服,我放弃了。头发越来越稀薄后,我买了一顶假发。 但总体上,治疗效果很好。我感觉棒极了,甚至能继续工作。 向家人坦白 告知家人我得了重病,这是我做过的最难的事。 我请丈夫、两个儿子坐下来。我认为最好的办法是告诉他们真相,让他们提问。 “所以,我们的父母,两个人都会是光头?”男孩们问。他们想知道,我病得多重,治疗会产生什么影响,我会不会继续掉头发。 他们非常想知道,自己能做些什么来支持我。“我希望你们都在这里,爱我。这就是我需要的。”我说。向父母宣布我患癌,也是一个挑战。作为一个母亲,我可以想象,他们得知孩子得重病时,心都碎了。 他们提出要立刻出发,来照顾我。我感受到他们的爱,但我也感觉到他们非常焦虑。 我只向一小群亲密的朋友和家人倾诉。在工作中,只有我的老板和几个直接下属知道我的病况。我不想让癌症诊断影响我的生活、工作。每个知情人都给予我极大的支持。出现神秘症状 2020年1月,治疗5个月后,我开始感到头痛。 肿瘤医生要求进行大脑核磁共振扫描。结果正常,没发现癌细胞活动迹象。 3月,我开始视物模糊,出现斗鸡眼、复视。右腿断断续续地有麻木感,但有时会感到针刺般疼痛。 “也许是治疗的缘故。”医生说,“继续关注。” 我查阅文献得知,极少数情况下,我正在使用的免疫治疗药物会损伤神经。医生也认为,这或能解释上述症状。 一位医生对我进行了多种自身免疫性疾病测试。包括格雷夫斯病,它也能导致视力问题。结果都是阴性。 医生给我配了一副棱镜来纠正复视问题,还配了一个眼罩,防止我出现斗鸡眼。 大约在同一时间,WebMD因为新冠肺炎大流行而提出居家办公。在家可是好事。这让我能“隐藏”自己看不清的事实。要知道,为了跟上同事们的工作节奏,我有多努力。 又过了一段时间,医生给我做了腰椎穿刺,试图找出视力和神经问题的诱因。 那天,在我们团队开启远程会议前的10分钟,她打来电话。癌细胞已经扩散,从我的乳房转移到大脑和脊柱。它们正在我的脑脊液里漂浮。 这是一个毁灭性的诊断。这种情况被称为脑转移,约5%的癌症患者会发生。即使经过治疗,平均生存期只有2-4个月。 “你在医学领域工作。你知道这不是好事。”肿瘤医生说。 “我知道。我将尽己所能与之斗争。” 在医院内频频“遇阻” 在诊疗过程中,我遇到了另一个巨大的绊脚石:混乱的美国医疗保健系统。 即使是在全美顶级的癌症专科医院之一就诊,我仍像个无头苍蝇一样,在保险、账单、日程安排和后勤保障中,毫无头绪。 医院会安排我早上8点做脑部核磁共振,中午做脊柱核磁共振。期间3个多小时,我就呆坐着。有一次,我在化疗中心待了整整一天,却没能用上药。因为药房在发药时,对我的血液检测结果提出质疑。但医生办公室迟迟没有回复。显然,药房缺少快速处理这种情况的工作流程。 我收到大量的医院邮件,写着“这是一份声明。不是一份账单。”不是账单,你为什么要寄给我? 还有一些“低级错误”频频发生。我收到一张1.7万美元的基因检测账单。医生没有预先告知保险公司,于是后者拒绝支付这笔费用。为解决这个问题,我和保险公司在电话上沟通了几个小时。 4月我被诊断出脑转移。医生开了放疗处方。麻烦的是,放射科要到6月才能给我安排。对于我,可能生存期只有几个月的人,这段时间就是生到死的距离。 所以,我做了一件自己曾经不齿的事。我打电话,求医院里的朋友帮忙。几天后,我收到开始放疗的通知。 我在想,如果当时我没有厚脸皮开口,可能就活不到今天了。我还经常会想:那些孤身求医者怎么办?连带损害 2020年5月,新冠肺炎肆虐。我仰面躺在放射肿瘤中心的金属床上。床是冰冷的。 一个白色的网状面罩盖住我的头和脸,将我固定住。在接下来的1个小时里,金属床会在一台圆形机器中滑进滑出,对我的大脑和脊柱进行放射治疗。 突然,我感到一股愤怒和焦虑。我不确定会发生什么,也不确定治疗会否奏效。 “请让它管用!”我默默祈祷。我不想离开孩子、丈夫。我还有很多事情要做。 我的情绪越来越激动,然后昏过去了。医生怀疑是癫痫发作。他们赶紧把我推进急诊室,打电话通知丈夫,我可能撑不下去了。 此后的检查证明,这是一次惊恐发作。第二天,又是在放疗时,我开始颤动,接着昏迷。医生给我开了强效抗焦虑药物,帮助我完成剩下的治疗。 放射治疗救了我,延长我的生命。但它也改变了我的身体。我的脊椎因治疗而损伤,以致于有一段时间,我不能独立站立或行走,必须坐轮椅。 它还破坏了我的视神经,一侧眼睛几近失明。 想象一下,黄昏时,你坐在屋外,没有开灯。你可以看到人影,但无法辨清人脸或面部表情。短信和电子邮件都太模糊了,根本看不清——那就是我现在所看到的。这是我确诊后的“至暗时刻”。失去视力让我陷入一个无助的世界。所有的事情,我都要依靠别人:“你能为我读这个吗?能帮我拿一下吗?能帮我走到那里吗?” 我不能开车。不能工作。甚至不能洗衣服。 我的小儿子在公园骑自行车,爆胎了。但我不能开车去接他。他要申请大学。我能做的只是听他读自己的申请信,给文章结尾提些口头建议。 同时,放疗破坏了我的腿部神经,导致难以遏制的疼痛。凌晨4点,我被痛醒,哭泣不止。医生让我服用多种止痛药。用药后,我失去“自我”,我记不起当时发生过的事情。 在此期间,还有几件可怕的事。我的化疗静脉输液港感染了。我的肺部出现栓塞,也是治疗造成的。这些都发生在新冠肺炎疫情大暴发时期。根据防疫要求,家人不允许进入医院陪护。住院治疗期间,有一天,我请一位在医院工作的医生朋友拔掉我的静脉注射器,我要走,立刻马上离开医院。还有一次,我问护士:“为什么咖啡这么难喝?我们是在意大利啊!” 从某种意义上说,我失去了时间、地理概念。我一个人,被扔进一个“异世界”。重启人生 确诊患癌后,一个强大的支持网络就是一切。我从家人和朋友那里得到支持,度过最难熬的日子。 我从那些“抗癌英雄”身上,得到鼓励和启发。2019年“WebMD健康英雄“颁奖典礼的主持人Robin Roberts,是三阴性乳腺癌幸存者。2018年,获得“年度WebMD健康英雄”的,是第63届奥斯卡最佳女演员Kathy Bates。在诊断出乳腺癌和卵巢癌后,她成为淋巴水肿研究和教育的“发言人”。她们都给我加油、鼓劲。 但最大的支持还是来自我的家人。1年来,我的嫂子每天都为我和家人做晚餐。在我接受放疗期间,我的父母搬来同住。他们给我和孩子们准备饭菜,购置生活用品。 我的丈夫又当爹、又当妈,看诊疗资料、核对账单,照顾儿子们,开车送我去治疗——还要坚持工作。 我相信,家人们在私下里也曾哭泣、挣扎、抱怨。但在我面前,他们总是坚强、乐观,说着鼓舞人心的话。 患病后,我和儿子们的关系更好了。小儿子用他的技术知识,帮我购买一些设备,帮助我“看见”。比如一副装有摄像头的眼镜。它能识别信息,并使用语音技术告诉我,“前面有什么”。当我指着一个物体时,它会读标签:“这是椰奶。”我虚弱地躺在床上时,大儿子躺在我身边。我俩会一起听几个小时的有声读物。以前,我们总在讨论学校怎么样、乐队训练如何。现在,我们会讨论生死。 放疗结束后,扫描显示脑转移和脊柱转移已被清除。但由于我在放疗期间不得不停止化疗,我的乳腺癌复发了。几个月前,我开始了新的治疗方案,现在仍在进行中。 最近的MRI和PET-CT显示,没有进展迹象。医生们都很乐观。 我开始康复性训练,试图恢复肌肉力量、重建我的身体。几个月前我还不能上楼梯。现在我可以每天到户外散步。 我的生活变得很慢。患癌前,我5点起床,送孩子们上学,挤出时间锻炼,然后去办公室工作一整天。每一秒都是事。 现在,我会坐在地板上,完整地听完一首协奏曲。 癌症使我意识到,过去的自己并没有在真正重要的事情上花时间。 过去几年,我一直专注于自我修行,变成更好的自己。现在,我开始向外看,希望为这个世界贡献更多。 我找到一个新目标,计划成立一个非营利性组织,为那些患有重疾,却鲜少拥有资源、保健知识和支持系统的人提供帮助。 癌症改写了我的人生。但我将重新开始。 资料来源: [1].How breast cancer changed my life and me. WebMD [2].WebMD@Twitter [3].ER/PR阴性、HER2阴性(三阴)乳腺癌. UpToDate
原创:菠萝菠萝因子昨天文| 菠萝精华早知道Keynote042试验结果今天公布:全球超过1200名非小细胞肺癌患者参与了这个大型3期临床对照试验。作为一线治疗,免疫药物帕博利珠单抗(Pembrolizumab,商品名Keytruda,俗称K药)在目标人群中单药完胜目前的标准疗法化疗,显著延长了患者总生存期,提高了生活质量。符合条件的肺癌患者可能将不再需要先化疗,而选择直接使用免疫药物。免疫疗法成功需要健康的免疫系统,适用的患者应该尽早考虑,而不只是当作最后救命稻草。Keytruda不适合所有人,PD-L1检测对帮助判断是否适用Keytruda至关重要。(一)每年的6月初,全世界所有癌症相关人员的目光都集中在美国芝加哥,因为这里会召开美国临床肿瘤学会(ASCO)年会。这个大会参加人数高达几万人,很多最重要的新药临床试验结果都会首先在这里集中公布,所以这里被誉为抗癌界的奥运会。就在刚刚,一项代号叫“Keynote042”的临床试验结果被公布,很多专家都认为这是今年大会最重要的结果之一,因为它第一次证明:如果晚期非小细胞肺癌患者是PD-L1阳性,那么一线使用PD1免疫药物(Keytruda)后,不仅副作用更小,生活质量更高,生存期也超过目前的标准化疗。这将给肺癌治疗带来革命性的变化。很多患者,尤其是无法承受化疗副作用的患者,有了全新的希望。免疫治疗的形式多种多样,但对肺癌而言,目前有效的主要就是PD1或PD-L1抑制剂。这类药物被称为“主动免疫药”,因为它直接作用于患者自身的免疫系统,激活对抗肿瘤的免疫反应。它和以往药物最大区别,也是最大特点之一,就是一旦起效,很可能产生免疫记忆,从而产生持久的抗肿瘤效果。近几年,以Keytruda,Opdivo为首的PD1类免疫疗法一步一个脚印,正在革命性地改变肺癌的治疗方式。最开始,免疫药物被批准用于化疗失败时的二线治疗,现在随着Keytruda进入一线治疗,肺癌治疗正式迈进了“免疫时代”。“免疫时代”,并不是说所有肺癌患者都应该用免疫疗法,而是指免疫疗法,正式成为和化疗,靶向药物平行的一线主流选择。目前已经上市,针对肺癌的免疫药物不止一个,默沙东的Keytruda是其中的领跑者。它是目前唯一获得5个3期肺癌临床试验成功,显著延长患者总生存时间,而被FDA批准用于肺癌一线治疗的PD1类免疫药物。数据显示,Keytruda用在一线比自己用在二线还要好。这对于患者意义重大。(二)Keytruda这次公布的重磅数据到底咋样?我们一起来看看。我们直接看这次最重要的一项数据:总生存率。PD-L1是阳性(>1%肿瘤细胞阳性)的患者,使用Keytruda的患者中位生存率是16.7个月,而化疗组只有12.1个月,免疫药物比现在的标准化疗更优,死亡风险降低了19%。其中,PD-L1是强阳性(>50%肿瘤细胞阳性) 的部分患者受益更明显,他们使用Keytruda的中位生存率是20个月,而化疗组只有12.2个月。总生存率提高是这次试验的主要目标,也是公认的判断抗癌新药的黄金标准,我们最需要的就是能让患者长期存活,把癌症变成慢性病的药物。还有另外两个重要数据值得一提。第一个,严重副作用比例:化疗组高达41%,免疫组只有17.8%。众所周知,化疗副作用很明显,让很多人无法承受,免疫疗法与之相比通常要温和得多,这能显著提高患者生活质量。第二个,中位持续缓解时间:化疗组是8.3个月,而免疫组长达20.2个月,是化疗组的两倍以上!免疫药物相对化疗和靶向药物,理论上最大优势之一就是起效后可能形成免疫记忆,从而对癌症形成长期控制!这次试验确实证明,一旦起效,免疫疗法比化疗的持续性要长得多。总之,Keytruda全面碾压化疗,效果更好,副作用更小,起效后持续时间长,给PD-L1阳性患者带来了全新选择!(三)需要强调的是,Keytruda一线并不适用于所有肺癌患者。最值得尝试的患者应该符合三个关键词:“非小细胞肺癌”,“无EGFR或ALK突变”,“PD-L1阳性”。为什么限制“非小细胞肺癌”?并不是说免疫疗法一定对其它肺癌无效,而是因为这次完成的临床试验只招募了非小细胞肺癌患者。事实上,有数据显示,免疫疗法至少对一部分化疗失败的“小细胞肺癌”是有效的。至于能否用于其它肺癌的一线治疗,还需要等待3期临床试验结果。为什么要求“没有EGFR或者ALK突变”?主要因为越来越多临床数据显示,携带常见EGFR或ALK基因突变的肺癌患者,对PD1类免疫药物的响应率非常低,效果远不如靶向药物。如果盲目联用靶向药和免疫药,不仅不增加疗效,还可能造成致命的毒副作用。虽然这其中的科学原理还不完全清楚,但目前科学界一致的看法是携带EGFR或ALK敏感突变的患者,应该优先使用靶向药物,而不是免疫药物。为什么要求“肿瘤PD-L1阳性”?这和Keytruda这样的PD1药物起效原理有关。不同肿瘤会选择不同的机理来逃避免疫系统监控,其中有一类肿瘤是靠高表达PD-L1蛋白。高表达的PD-L1蛋白能结合免疫细胞上的PD1蛋白,产生抑制信号,阻止免疫细胞的活性。Keytruda这类PD1抑制剂,能拆散PD1和PD-L1的结合,破坏癌细胞和免疫细胞的“和谐关系”,从而激活免疫系统。因此,如果发现肿瘤是PD-L1阳性,那它就可能依靠PD1/PD-L1这个系统来逃避免疫系统攻击,Keytruda起效概率大。相反,如果是PD-L1阴性,那癌细胞就可能是靠其它方式逃脱免疫系统监管的,这时使用PD1免疫药物可能无效。临床数据确实显示,PD1免疫药物,包括Keytruda,对PD-L1阳性的肿瘤效果较好,但对PD-L1阴性肿瘤效果不佳,甚至不如化疗。那如何知道肿瘤是不是PD-L1阳性呢?靠病理分析,简单而言,就是对肿瘤样品进行特异性染色。通过染色,就能看出是PD-L1是阳性还是阴性。这种染色靠专业的试验室完成。总之,如果肺癌患者一线或二线治疗想用Keytruda,请先做PD-L1蛋白检测,这一点已经写进了美国的NCCN指南,即将写入中国的CSCO指南。短短十年之间,肺癌的治疗就发生了翻天覆地的变化。十年前,绝大多数肺癌患者,无论啥样,统统都在用化疗。不仅副作用大,而且对很多患者效果也很差。后来靶向药物的出现,改变了很多人的命运。现在随着免疫药物的成功,非小细胞肺癌患者被诊断后,一线治疗用药将越来越精确:有EGFR,ALK,ROS1,RET等敏感突变,考虑优先使用对应靶向药物。没有敏感突变,且表达PD-L1,考虑优先使用免疫药物。没有敏感突变,且不表达PD-L1,考虑优先使用化疗,或者组合疗法。同病异治,这就是精准医疗。我相信,Keytruda在肺癌中的成功只是开始。一方面,Keytruda还在几乎所有癌种里做试验,超过700个临床试验正在进行,很期待它惠及更多患者。另一方面,肺癌中还有其它好药出现,包括新的靶向药物,比如最近很火的RET抑制剂。同时肺癌有超过200个免疫疗法临床试验正在进行,随时可能有突破。衷心希望有一天,每位患者都能用上最适合自己的药,让肺癌这个顽疾,成为可控的慢性病!一起期待更多的突破!参考资料:1: http://www.cancerresearch.org/cancer-immunotherapy/impacting-all-cancers/lung-cancer2: Pembrolizumabversus Chemotherapy for PD-L1–Positive Non–Small-Cell Lung Cancer.N Engl J Med. 2016 Oct 8.
提前7天预约:可以从① 浙江省预约诊疗挂号平台预约② 浙医二院官方微信/App预约③ 支付宝预约④ 院内自助机预约⑤ 电话预约(114、12580、96365及本院解放路院区保健名医预约0571-87784532)⑥ 社区预约⑦ “浙二好医生”(浙医二院互联网医院)预约提前2月内预约:医生诊间预约每天下午16:30在院内自助机上、浙医二院官方微信或App、支付宝释放所有次日预约
Tom Marsilje 博士,制药科学家,晚期结直肠癌患者,患者组织倡导者,与癌症勇敢战斗超过五年后,于2017年11月14日在美国去世,享年45岁。博士博客:https://adventuresinlivingterminallyoptimistic.com/,记录了这位抗癌科学家的心路历程,Tom是位非常成功的科学家!亲手合成的肺癌二代靶向新药Zykadia(色瑞替尼)已经上市,全世界上万患者将从中受益。也许不久的将来这个博客会消失,但这些文字资料同样是Tom的心血。看看下面那些留言的病友,他们来自世界各地,受到Tom精神上的鼓舞,希望对大家有所帮助!让我们一起积极对抗癌症。
第14届中国肺癌高峰论坛3月3日在广州举行,本次大会的主题是肺癌免疫治疗,大会对免疫检查点抑制剂的共性和差异、免疫治疗的罕见毒副作用、临床应用困惑、免疫治疗生物标志物、免疫联合治疗和免疫治疗耐药等多方面的问题展开深入探讨。吴一龙教授对会议内容做了总结,介绍了“肺癌免疫治疗共识”。 共识一:目前肺癌的免疫治疗特指Check-point抑制剂治疗; 共识二:Check-point抑制剂目前不推荐用于驱动基因突变型患者; 共识三:选择PD-L1阳性患者能更好满足肿瘤治疗价值策略; 共识四:需高度重视免疫治疗特有的毒副作用,慎用于PS-2、高龄的肺癌患者; 共识五:需探索克服耐药的策略。 在随后举行的媒体采访环节,吴一龙教授答疑解惑,进一步介绍该共识的由来、临床指导意义等。 吴一龙教授指出,自从美国《科学》(Science)杂志将癌症免疫疗法评为2013年十大科学突破之首,免疫治疗成为一个热门话题,在中国免疫治疗几乎是逢会必讲的议题。在临床上,很多肺癌患者也常来咨询他们是否适合免疫治疗。 国外尚没有这样的肺癌免疫治疗共识。我们为什么要制定这项共识?因为目前中国也有了多项免疫治疗临床试验,医生有了第一手的材料;很多患者也从国外买药回来治疗。因此我们需要一项免疫治疗的共识,如果再迟一点制定共识,临床医生可能已经形成了一些不好的习惯,以后要改正过来会很麻烦,时机的选择很重要。 经过广泛调研和精心的设计,这项原创共识才得以形成,共识不是凭空产生的。当然这项共识也有不足,虽然已经形成了5点共识,但是也回避了很多免疫治疗领域的问题,因此这些问题目前还没办法形成共识。中国肺癌高峰论坛形成的肺癌免疫治疗共识对临床影响很大: 共识一指出今天的肺癌免疫治疗特指免疫检查点抑制剂,不包括其他的细胞免疫疗法、免疫佐剂等。可谓正本清源。为了不让老百姓有误解,目前的肺癌免疫治疗称为免疫哨卡抑制剂治疗似乎更为准确。 共识二指出医生使用免疫治疗要有选择,EGFR基因突变、ALK融合基因阳性患者不适合免疫抑制剂治疗。现有临床试验亚组分析结果显示抗PD-1/PD-L1治疗用于EGFR突变的患者并无显著获益。 免疫治疗价格是个敏感问题,肿瘤治疗价值是近年来的热点,采用ASCO价值进行评分,免疫治疗选择患者能更好满足肿瘤治疗价值策略。 不要提及免疫治疗就各种说好,比如疗效好、副作用轻等。实际上,很多免疫治疗的副作用是我们前所未闻的,医生用药时要考虑到可能发生的副作用,提前做准备,减少对患者的损害。 共识五:耐药仍然是我们要重视的问题。 (来源:《肿瘤瞭望》编辑部)
一、煎药前的浸泡一般加冷水漫过药面,浸透后再煎煮,则有效成分易于煎出。一般浸泡30分钟左右即可,但也要根据药材自身质地的轻重和季节、温度的差异分别对待。花、草、叶可浸20分钟;根茎、种子、果实及矿石、甲壳类药材宜浸泡30~60分钟,总之以药材浸透为准。二、煎药用具的选择煎煮容器与药液质量关系非常密切,历史记载认为,“银为上,磁者次之”,不主张用锡、铁之类的锅煎煮。因为有些药物遇到锡、铁等金属后会发生沉淀,降低溶解度,甚至会引起化学变化,产生副作用。目前多主张使用陶瓷、瓦罐而不用铁锅、铜锅,最好也不用铝锅及不锈钢、搪瓷容器来煎药,以确保中药的疗效。三、煎药用水的选择水是煎煮中药汤剂的最常用溶媒,一般宜选用洁净的冷水,如自来水、井水、蒸馏水等。用水量应视药物的重量、体积、吸水能力、煎煮时间、火候及所需的药量等因素来决定,一般以水漫过药物半寸左右为宜。煎药的用水量应一次加足,不要中间数次加水,更不能把药煎干了再加水重煎,煎干的药应弃掉。四、煎药的火候煎煮中药有“武火、文火”之分,急火煎之为“武火”,慢火煎之为“文火”。一般先武后文,即开始用大火,煎沸后改用文火。不同的方剂需用不同的煎煮时间。治疗外感表证的发汗解表药煎煮时间宜短,治疗虚证的滋补药煎煮时间宜长。五、服法有讲究煎好的汤剂一般宜在饭前一小时服,对胃肠有刺激的药物宜在饭后服,滋补药宜空腹服,安神药宜在睡前服,慢性病宜定时服。一般一剂分2~3服,一日一剂,如遇特殊情况,可以一日连服两剂,以增强疗效。通常中药汤剂应当温服,而针对具体情况也可凉服。六、服药时的“忌口”问题服药期间凡属生冷、腥臭等不易消化或有刺激性的食物,都应根据需要予以避免。此外,除地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜,薄荷忌蟹肉,茯苓忌醋,蜂蜜忌生葱等常规外,还应根据具体病情按医嘱执行。七、煎中药怎样掌握火候煎中药很讲究火候,也就是说很注意煎药火力及煎药时间的长短。火候的掌握也要根据药物的性质。解表类药物气味芳香,含挥发油的有效成分居多。久煎能使之过度挥发而造成损失,一般宜用武火急煎法,煎煮时间要短,头煎药煎沸15分钟即可,二煎药煎沸10分钟即可。补益类药物,因其滋腻质重,需久煎方能出汁,一般用武火煎沸,后改为文火煎熬,头煎药煎沸后,再用文火煎熬20~30分钟,二煎药煎沸后
[WCLC 巅峰访谈]听吴一龙教授讲述BRAIN研究背后的故事 原创 2016-12-14 肿瘤瞭望 ioncology 编者按 吴一龙教授在17届世界肺癌大会(WCLC 2016)主席研讨会上报告了BRAIN研究,在全球肺癌界掀起了一场强大的头脑风暴。让我们来聆听吴一龙教授讲解BRAIN研究背后的故事。 吴一龙教授:BRAIN研究起源于2006年,那时EGFR-TKIs的效果刚开始被承认,EGFR-TKIs改善了非小细胞肺癌(NSCLC)患者的生存,我们发现脑转移的患者越来越多。脑转移的治疗非常棘手,传统的标准治疗是全脑放疗(WBRT),鉴于全脑放疗对患者神经系统有一定损害。我们开始考虑能不能用TKI挑战全脑放疗呢? 当时EGFR-TKIs治疗NSCLC脑转移的研究设计有两个思路。其一,不放弃全脑放疗,TKI和全脑放疗联合使用,或者先放疗后使用TKI,这是比较稳妥的做法。另一个思路是直接一线使用TKI,挑战全脑放疗作为标准治疗的地位。为了探索TKI取代全脑放疗是否有合理性,我们启动了II期CTONG0803研究,结果显示,对于EGFR突变阳性NSCLC脑转移患者,单药使用厄洛替尼治疗脑转移病灶的有效率很不错,患者的中位生存时间数据也非常好。因此我们决定开展TKI挑战全脑放疗的BRAIN临床试验(CTONG 1201)。 III期BRAIN临床试验有以下看点:①设计方案:患者1:1随机分组,试验组接受埃克替尼(125 mg,tid)治疗;对照组接受放疗(30Gy/3Gy/10f)±化疗。这是5年前的设计,我们在2011年设计这个方案的时候,还受到许多人的质疑,但是我们坚持下来了。在5年后的今天,还没有别的研究能超越BRAIN研究的设计,我们预见到5年后脑转移治疗依然是个棘手问题。 ②BRAIN研究设立了独特的评价指标。BRAIN研究要探索的问题是,在EGFR突变NSCLC脑转移病灶的控制方面,EGFR-TKIs是不是优于全脑放疗?因此BRAIN研究的主要研究终点是颅内疾病无进展生存时间(iPFS)。只顾颅内疾病,不顾患者的全身状况也是不行的,因此BRAIN研究的次要终点有颅外疾病无进展生存时间(PFS)。其他次要终点还有脑转移缓解率、患者的认知功能、总体生存率和两种治疗模式的安全性。 ③BRAIN研究的入组患者病情较为严重,患者的脑转移病灶≥3个,至少一个可评价(measurable disease),这些患者的传统治疗选择是全脑放疗。我们不选择单个脑转移病灶患者,因为单个脑转移可用伽马刀或立体定向放疗解决。 ④ BRAIN研究把埃克替尼作为研究药物是有理有据的。埃克替尼III期ICOGEN临床研究证明了埃克替尼的疗效可与吉非替尼媲美,而且埃克替尼的安全性很好,ICOGEN研究成果发布在《柳叶刀 肿瘤篇》。贝达公司给BRAIN研究提供了全力支持,而我们选择埃克替尼也有充分的依据。 ⑤那么,相对全脑放疗,EGFR-TKIs能改善多长时间的疾病控制?根据既往回顾性研究结果,根据CTONG0803研究,根据IPASS研究结果,我们预计EGFR-TKIs的疾病控制时间能达到9-10个月左右,全脑放疗是 4-6月左右。我们做了保守估计,BRAIN研究设定全脑放疗组的颅内中位无进展生存时间为6个月,埃克替尼组的颅内无进展生存时间10个月,我们把“TKIs至少可改善4个月的疾病控制”作为指标。如果风险比HR为0.8或0.9也没有什么意义,因此我们大胆地把HR定为0.6。根据以上数据,BRAIN研究的样本量需要170例左右。 根据WCLC发布的BRAIN研究结果,对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者,埃克替尼优于全脑放疗,WBRT组和埃克替尼组的iPFS分别为4.8个月 vs. 10.0个月,HR=0.56。WBRT组和埃克替尼组的PFS数据分别为3.4个月和6.8个月。最后的风险比和无进展生存结果和我们设计方案相差无几,多么难能可贵!预估的准确才保障了这个临床试验结果被大家接受。 有些人可能会产生疑问,为什么BRAIN研究中的PFS不像埃克替尼、吉非替尼、厄洛替尼既往研究中的PFS那么长呢?请大家注意,BRAIN研究纳入的是有脑转移、而且脑转移很严重的患者(≥3个脑转移),所以这个结果也是在预料之内。 至于BRAIN研究对未来的影响,显而易见,BRAIN研究可以改变临床实践。对于EGFR突变多发脑转移肺癌患者,我们强烈推荐一线使用埃克替尼治疗。就像BRAIN研究的评论人(discussant)、波兰Medical University of Gdansk的放疗专家Jacek Jassem教授所说:BRAIN试验是可能改变临床实践的研究(potentially a practice change study)。 Jacek Jassem教授在2016年WCLC大会点评BRAIN研究 BRAIN研究是目前唯一在脑转移患者中头对头对比EGFR-TKIs和全脑放疗的研究。能站在世界肺癌大会的全体大会讲台上,向全世界公布我们中国人自己独立设计、国产EGFR-TKIs埃克替尼作为研究药物、CTONG的同事们齐心协力完成的研究,我感到非常自豪。回顾过去5年的努力,我的体会是,眼界要有前瞻性,然后沉下心来踏踏实实做好每一件事,我们就有可能改变和书写属于我们自己的历史! 在《肿瘤瞭望》的采访中,Jacek Jassem教授进一步表达了他对BRAIN研究的看法: 在非小细胞肺癌脑转移瘤的治疗中,全脑放疗扮演的角色越来越不重要。已经有许多研究证明,全脑放疗的有效性较低,而毒副作用众所周知。研究者们正在针对其他疗法展开研究。诸多研究数据显示,EGFR-TKIs在EGFR突变NSCLC脑转移治疗中显示出明显疗效。 2016年WCLC会议报道的BRAIN研究的设计简单明了,患者被随机分入标准治疗组(全脑放疗±化疗)和试验组(埃克替尼)。疾病进展后,患者相应地交叉到另一治疗组,或是颅外疾病进展后接受埃克替尼+化疗。III期BRAIN研究显示,埃克替尼治疗EGFR突变NSCLC脑转移患者有惊人疗效,该研究是对EGFR-TKIs治疗脑转移疗效的进一步确认 。中国自主创新药物埃克替尼主导的BRAIN研究未来可能会改变EGFR突变肺癌脑转移患者的治疗策略。 在欧洲,目前全脑放疗仍然是NSCLC多发脑转移瘤的治疗选择。转移灶数目比较少的患者通常应用神经外科手术或放射外科治疗。多发脑转移患者通常一线选择全脑放疗±化疗,EGFR突变的多发脑转移患者通常是全脑放疗±EGFR-TKIs,最新的治疗策略是一线使用EGFR-TKIs ,而把全脑放疗作为后续的治疗选择。在第一代EGFR-TKIs厄洛替尼、吉非替尼和埃克替尼中,哪个药物用于脑转移治疗的效果更好?目前没有头对头的研究,据我所知,这三种药物的机制和疗效差不多。 既往EGFR-TKIs用于脑转移的研究为其他驱动基因阳性肺癌的TKI治疗铺平道路,比如ALK抑制剂也被视为有望替代全脑放疗的治疗选择。 转自《肿瘤瞭望》